Abordarea moderna a disfunctiei erectile
iunie 2000 medical UPDATE

Disfunctia erectila (DE) este o problema de sanatate care in prezent este reconsiderata. Aceasta redimensionare diagnostica si terapeutica se datoreaza noilor achizitii in ceea ce priveste mecanismul erectiei si noile modalitati terapeutice.

Articolul constitue o vedere de ansamblu a problemei puse in discutie prin prisma acestor noi evenimente.

Conceptul actual al erectiei are al baza tonusul musculaturii netee cavernoase care produce erectie si detumescenta, ca rezulat al unui echilibru fin si complex intre sinteza si eliberarea de mediatori pro sau antierectili.

Omul a fost preocupat de sexualitate din timpuri imemorabile, sub diferite forme de manifestare: pictura, literatura, sculptura. Relatia barbat-femeie este o relatie primordiala care a marcat evolutia omului, obligatorie speciei in care un individ cu structura diploida nu produce dacat gameti haploizi si procreeaza prin unirea heterosexuala cu alt gamet haploid - perpetuand specia. Astfel, erectia este un element esential pentru desfasurarea unei relatii sexuale normale.

Definim disfunctia erectila (DE) ca fiind incapacitatea de a obtine si/sau de a mentine o erectie suficienta pentru realizarea unui act sexual satisfacator. Termenul de disfunctie erectila se refera numai la perturbarile de erectie, deosebindu-se de termenul de impotenta.
Este limpede ca disfunctia erectila este inclusa in problematica mai larga a impotentei, dar cele doua notiuni nu sunt identice.

Datele de epidemiologie cu privire la DE au fost obtinute, in general, ca urmare a studiilor efectuate asupra varstnicilor. Astfel, s-a cristalizat conceptul legaturii dintre DE si vasta, precum si faptul ca aceasta are etiologie multifactoriala.
Studiile efectuate dupa 1990 urmaresc metodologii riguroase, pe esantioane reprezentative, si ofera date prelucrate stiintific.

Cel mai important, din toate punctele de vedere, este studiul efectuat de Feldman si colaboratorii (1994)1 asupra a 1.290 subiecti cu varsta inte 40-70 ani.
Prevalenta cumulata a disfunctiei erectile este de 52% impartita pe trei grade - minima (17,2%), moderata (25,2%) si severa (9,6%).

Din studiu reiese ca DE moderata si severa reprezinta 34,8% din totalul DE si se constata ca, in tmp ce 60% dintre barbatii de 40 de ani nu au DE, acest procent scade la 33% in cazul barbatilor cu varsta de 70 de ani.

Dupa Feldman (1994) au aparut si alte studii care aprofundeaza problema disfunctiei erectile, contribuind la clarificarea multor aspecte si aratand in acelasi timp amploarea mare a patologiei, ceea ce o impune ca o problema de sanatate publica, care trebuie abordata global, multifactorial, si nicidecum simptomatic, ca in alte afectiuni.

Controlul nervos
. Inervatia parasimpatica ce favorizeaza erectia comandand relaxarea musculaturii netede, isi are centrii localizati in maduva sacrata, iar fibrele ajung la penis prin intermediul nervilor pelvieni, ai plexului pervian sau hipogastric inferior si al nervilor cavernosi.
. Interventia simpatica care blocheaza erectia provocand contractia fibrelor musculare netede isi are originea in maduva toracolombara de unde, pe calea lanturilor paravertebrale simpatice si prin nervii rusinosi, ajunge la penis.

Dar elementele solitare nervoase nu ajuta mult la intelegerea balantei erectiei/flacciditate sau, altefel spus, tumescenta/detumescenta.
Trebuie trecute in revista mecanismele intracelulare si extracelulare responsabile de contractia si relaxarea fibrelor musculare netede cavernose, neuromediatorii, sintetizati si eliberati de terminatiile neuronilor parsimpatici si simpatici din vecinatatea fibrelor, si integrarea altor mecanisme (endoteliale si hormonale).

Mecanismele intracelulare ale relaxarii fibrelor musculare netede cavernoase
Tonusul fibrelor nusculare netede (contractie/relaxare) este legat direct de concentratia de calciu liber intracelular- acesta fiind agentul principal al concentratiei musculare.

Nucleotidele ciclice scad concentratia de calciu liber intracelular si favorizeaza relaxarea musculaturii netede necesare erectiei. GMPc (3', 5' guanozin monofosfatul ciclic) activeaza mecanismele enzimatice responsabile de scaderea stocului de calciu liber intracelular, ceea ce are drept consecinta relaxarea fibrelor cavernoase netede. GMPc si AMPc (adenozin monofosfatul ciclic) reprezinta mesagerii secundari intracelulari ai neuromediatorilor si factorilor endoteliali proerectili.

Monoxidul de azot (NO) eliberat de terminatiile parasimpatice proeretile si de celulele endoteliale creste concentratia de GMPc in fibrele musculare netede cavernoase. Actualmente, se considera ca NO este principalul mediator al erectiei, iar calea NO/GMPc apare ca primordiala in relaxarea proerectila a fibrelor musculare netde. O a doua cale este aceea mediata de VIP (peptid intestinal vasoactiv) - eliberat de terminatiile nervoase - si prostaglandina E1 care cresc concentratia de AMPc sunt degradati sub actiunea enzimatica a fosfodiesterazelor (PDE). Papaverina este inhibitor nespecific de PDE.

In corupul cavernos uman au fost demonstrate izoenzime de tip 3 (AMPc specifica inhibata de GMPc), tip 4 (AMPc specifica) si tip 5 (GMPc specifica).
Pe baza studiilor in vitro a fost posibila realizarea sildenafilului, inhibitor specific al PDE tip 5.
Relaxarea fibrelor musculae netede este de asemenea facilitata de fluxul centrifug de potasiu sau de inhibarea fluxului centripet de calciu.
Studiile au aratat ca nifedipina, verapamilul si diltiazemul provoaca contractii la deschiderea canalelor de calciu transmembranar si antagonizeaza efectul noradrenalinei asupra fibrelor musculare netede.

Mecanismul intercelulare ale relaxarii fibrelor musculare netede
Structurile proteice de tip gap-junctions, care unesc doua fibre musculare netede vecine, permit transmiterea rapida a semnalelor electrice sau chimice. Aceasta permite transformarea tesutului erectil in sinctiu functional ce reactioneaza la stimul.

Neurotransmitatorii
Neurotransmitatorii sunt impartiti schematic inmiorelaxanti/vasodilatatori proerectili si mioconstrictori/vasoconstrictori antierectili (Tabelul 1).

Factorii endoteliali
EDRF (endothelium derived relaxing factor) este un agent miorelaxant sintetizat si eliberat de celulele vasculare si celulele care tapeteaza spatiile sinusoide.
Endotelina 1 - sintetizata si eliberata de celulele endoteliale este cea mai puternica peptida vasoconstrictoare cunsocuta. La nivelul corpului cavernos actioneaza singergic cu noradrenalina.

Rolul oxigenului
Oxigenarea tesutului erectil depinde de aportul de sange arterial. Presiunea partiala de O2 (PpO2) din corpii cavernosi in repaus este scazuta, cu valoarea aproape de cea a sangeluli venos (25-43 mgHg). In timpul erectiei, PpO2 creste considerabil pana la 65-100 mgHg, valoarea egala cu a sangelui.

In functie de oxigenarea, se activeaza si neuromediatorii.
In anoxie nu exista contractie musculara cavernoasa ca raspuns la noradrenalina, ceea ce ar putea explica rezistenta priapismelor ischemice la injectiile intracavernoase cu agonisti alfa adrenergici.
De asemenea O2 reduce viteza de colagen, modificand astfel raportul tesut muscular neted activ/tesut conjunctiv.

Protocolul de diagnostic si tratament
OMS a definit in 1972 conceptul de sanatate sexuala, dar a trecut mai mult de un sfert de secol pana la considerarea acestui concept ca indicator al calitatii vietii. In abordarea problematicii comportamentului sexual, in afara de dimensiunea individuala, trebuie avute in vedere si dimensiunea de cuplu, elementele psihologice, sociale, culturale, religioase si economice.
Intre 1-3 iulie 1999, a avut loc la Paris Prima Conferinta Internationala de Consens cu privire al disfunctia erectila.
Ca participant la aceasta manifestare, nu ma voi referi la elementele tehnice ale reuniunii, ci la elementele de diagnostic si tratament asupra carora s-a creionat, deja, un consens (Tabelul 2).
Conferinta de la Paris concluzioneaza cu privire la diagnostic ca elementele clinice sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului si initierea tratamentului, bineinteles cu conditia ca pacientul sa accepte.
In situatia in care avem pacienti cu probleme deosebite (diabetici, cardiaci, etc.), acestia vor fi adresati specialistilor de profil pentru aprofundarea diagnosticului si nuantarea tratamentului.

Tratamentul DE
In ceea ce priveste tratamentul DE, acesta trebuie sa fie conceput gradual, de la non-invaziv la invaziv, si trebuie acceptat de pacient in deplina cunostinta de cauza (Tabelul 3).
Regimul igieno-diabetic se refera la ameliorarea stilului de viata, cu evitarea factorilor perturbatori (alcool, fumat, stres, droguri, automedicatie etc.).

Sfatuirea, psihoterapia se adreseaza elementelor ce pot concura la partea psihologica a De si se refera la elementle de comunicare, adaptare in cuplu, de rezolvare a unor probleme ralationale. Poate fi facuta de medicul generalist, androlog, sexolog sau psihoterapeut (psiholog, psihiatru).
Tratamentul oral constituie practic primul moment cand se apeleaza la medicamente. Conferinta, in unanimitate, recomanda ca terapie de prima intentie terapia orala, farmacologica si non-hormonala. La ora actuala, liderul de piata este sildenafilul citrat (Viagra).
Acest tip de tratament este simptomatic, nu este afrodisiac, necesita prezenta stimulului sexual si nu creeaza dependenta. Eficienta se cifreaza intre 55 si 80% si a fost probata pe diferite categorii de bolnavi.

Dispozitivele cu vacuum sunt folosite de pacientii neurologici, diabetici sau cardiaci si produc erectie mecanica, cu ajutorul unei pompe cu vid in care se introduce penisul. Utilizarea acestor dispozitive este o problema de acceptare personala si de cuplu, manevra in sine fiind destul de laborioasa.
Aplicatiile intrauretrale de substante erectogene se bazeaza pe efectul local vasomoro, dar nu fara unele reactii generale.

Injectiile intracavernoase (I.C.I.), utilizand papaverina, prostaglandina E1, alprostadil sau combinatii, actioneaza prin mecanism local vasomotor, chiar si fara stimul sexual pozitiv.
Chirurgia vasculara se adreseaza fazei arteriale, practicandu-se revascularizarile peniene prin anastemoze intre ramuri ale arterei hipogastrice si reteaua vasculara peniana. De asemenea, pentru micsorarea pierderilor sanguine pe cale venoasa se pot practica interventii de eliminare ale acestor cai de pierdere (ligaturi sau sectiuni) la nivelul vnelor superficiale.

Protezarea peniana este practic ultima solutie, cand toate celelalte au esuat, si consta in introducerea unor elemente rigide, semirigide sau gonflabile in interiorul corpilor cavernosi, menite a crea rigiditatea paniana compatibila cu actul sexual. Ca orice chirurgie, nici acestea nu este perfecta, iar esecurile nu sunt putine.

Revenind la Conferinta de Consens in DE, trebuie amintit si faptul ca diagnosticul si tratamentul este multifactorial si pluridisciplinar, bazat in primul rand pe datele clinice. Se recomanda respectarea protocoalelor, atat in diagnostic, cat si in tratament, deoarece nerespectarile duc la cresterea cheltuielilor si a ratei de insucces.

(Cuvinte cheie: disfunctie erectila, diagnostic, tratament)
Notiunile despre anatomia si fiziologia penisului au evoluat de-a lungul timpului, erectia fiind explicata diferit.

. Teoria pneumatica - Grecia Antica
. Teoria recipientului sanguin - Renastere
. Teoria reflexa (1863, Eckhart) - asimilarea corpilor cavernosi cu un burete pavis, pentru umplerea caruia este necesar un reflex de arteriodilatatie si retentie venoasa.
. Teoria moderna de "burete activ" redefinit anatomic si functionar; corpul cavernos/erectia avand, pe langa influnete centrale neurovasculare, si independente, care de fapt sunt motorul intregului proces.
. Un rol important l-a avut injectia intracavernoasa erectogena cu papaverina (Virag, 1982) si cea cu fenoxibenzamina (Brindley, 1983) care pun in evidenta rolul jucat de fibrele musculare netede cavernoase. S-a demonstrat ca relaxarea musculaturii netede vasculare si trabeculare este fatorul declansant al erectiei.
. Fata de datele referitoare la sistemul de control nervos central, progresul inregistrat in cunoasterea farmacologiei periferice a erectiei este mult mai important.)

Tabelul 1. Neuromediatorii

Neuromediatorii proerectili
. Acetilcolina care elibereaza NO din celulele endoteliale si inhiba eliberarea de noradrenalina de catre terminatiile nervoase simpatice.
. VIP (peptid intestinal vasoactiv) care creste concentratia intracelulara de AMPc.
. NO - monoxidul de azot, despre care amintim ca are efect relaxant pe fibrele musculare netede si creset GMPc in fibre.
. Alti neuromediatori - prostaglandine, ATP (adenozintrifosfatul), substanta P, CGRP - (calcitonine gene-related peptide) etc.
Neuromediatorii antierectili
. Noradrenalina, mediatorul clasic al sistemului simpatic postganglionar, care, prin reducerea presiunii intracavernoase, este utila alaturi de alte droguri alfa stimulante in tratamentul erectiilor prelungite farmacologice si al priapismului.
. Neuropeptida Y (NPY) este localizata asemenea noradrenalinei in terminatiile nervoase simpatice din tot organismul si are efect antierectil mai lung decat noradrenalina.

Factori de risc
Complexitatea procesului erectiei creeaza premisele ca diferite elemente perturbatoare sa-l deregleze relativ usor.
Actualmente, se cunosc deja o serie de factori care se asociaza cu disfunctia erectila, precipitandu-i aparitia, cum ar fi:
. diabetul zaharat
. boli vasculare: HTA, dislipidemiile, ateroscleroza
. boli cardiace: CIC, infarctul miocardic
. boli neurologice (scleroza multipla, boala Alzheimer, neuropatii diabetice/alcoolice) sau traumatisme ale coloanei vertebrale
. boli psihice: depresia
. boli renale si hepatice
. boli endocrine
. stil de viata: fumat, alcoolism, stres, consum de droguri
. unele medicamente: antihipertensive (diuretice, betablocante), medicatie cardiaca (digoxin), hipoglicemiante, sedative, tranchilizante, neuroleptice etc.
. unele interventii chirurgicale pelvine

Tabelul 2. Diagnosticul DE se bazeaza:
. obligatoriu pe elemente clinice:
  -anamneza generala
  -anamneza profesionala
  -anamneza sexuala
  -patologie personala
  -examen clinic general si local
  -masurarea valorilor tensiunii arteriale si a alurii ventriculare
. facultative sunt examenele de sange (glicemei, colesterol, trigliceride, uree, creatinina, hormoni etc.) investigatiile ultrasonografice, izotopice sau vasculare.

Tabelul 3. Etapele tratamentului pot fi sintetizate astfel:
. regim igieno-dietetic
. sfatuire, psihoterapie
. tratament oral, farmacologic, non-hormonal
. dispozitive cu vacuum
. injectii intracavernoase
. chirurgia vasculara arteriala, venoasa
. protezarea peniana

Concluzii
Inchei acest update in problema abordarii moderne a disfunctiei erectile reamintind ca, la cumpana de milenii, in aceasta problema de sanatate publica, standardul medical actual este diagnosticul clinic si, acolo unde se impune, de prima intentie este tratamentul oral, farmacologic, non-hormonal si simptomatic.

DR. N. CALOMFIRESCU
Medic primar urolog, Doctor în medicina
Spitalul Militar "Prof. Dr. Dimitrie Gerota" - Bucuresti