"Primum non nocere" in tratamentul disfunctiei erectile

Avand in vedere ca sexualitatea este o problema de echilibru precar intre functie si disfunctie, expresie a fragilitatii umane, inca din titlu am dorit sa atrag atentia asupra necesitatii nuantarii tratamentului in disfunctia erectial (DE).

Pana nu demult, tratamentul tulburarilor de dinamica sexuala, al impotentei, ere tabu, ca si subiectul in general.

Medicul nu intreba, pacientul nu spunea, iar afectiunea era tratata mai mult folclorico-colegial, si mai putin medical. Cele mai utilizate era afrodiziacele, vitaminele sau hormonii.

Actualmente, dupa lansarea sildenafilului - VIAGRA - si dupa extraordinara deschidere informationala creata, lucrurile s-au schimabt fundamental, atat in diagnostic, cat si in tratament. Au aparut standarde noi, dar si necesitati noi atat pentru pacienti, cat si pentru medici.

Cel mai important eveniment prin urmarile sale este Prima Consultatie Internationala asupra disfunctiei erectile, care a elaborat recomandarile OMS. Aceste recomandari sunt practic primele standarde recomandate a fi utilizate in domeniu. Intr-un numar anterior, am prezentat recomandarile OMS pentru diagnostic, iar in prezentul numar voi incerca o clarificare asupra tratamentului. Avand in vedere ca sexualitatea este o problema de echilibru precar intre functie si disfunctie, expresie a fragilitatii umane, inca din titlu am dorit sa atrag atentia asupra necesitatii nuantarii tratamentului in disfunctia erectila (DE).
Tratamentul DE incepe practic din momentul constientizarii problemei de catre pacient si expunerea cat mai corecta a acestuia.

Dupa cum ati vazut, diagnosticul in DE este in principal clinic (anamneaza si examen obiectiv) si foarte putin invaziv. Din momentul diagnosticului initial si al depistarii motivatiei pacientului (poate chiar de la prima vedere), incepe depistarea factorilor personali, culturali, etnici, religiosi si economici, care vor influenta puternic totul. In acest tot intra pacientul cu medicul/medicii ce se vor ocupa de problema sa si intreaga munca de diagnosticare si tratare, impunand trecerea sau desfiintarea unor bariere.

Tratamentul, ca si diagnosticul trebuie sa parcurga etapele de la simplu la complex, iar succesiunea acestora trebuie sa fie obligatoriu respectata (Tabelul 1).

MODIFICAREA FACTORILOR CAUZALI SI A FACTORILOR DE RISC

In cadrul tratamentului, modificarea factorilor cauzali si a factorilor de risc reprezinta un prim gest obligatoriu si extrem de util. In cazul disfunctiei erectile complete, aceasta este un adjuvant necesar pentru celelalte etape terapeutice, dar, in alte cazuri, poate fi chiar jsalutara.

Stilul de viata
Factorii ce tin de stilul de viata cuprind banalul fumat, perfidul alcool, periculosul consum de droguri, ce trebuie abordate diferentiat de la caz la caz. Toate sunt periculoase pentru sexualitate, mai ales in conditiile de abuz cronic.

Factorii psihosociali
Factorii psihosociali sunt factori ce tin de viata de relatie din cadrul cuplului, familiei, societate, depresei, cunostinte limitate si eronate despre sexualitate.
Cunostintele despre sex si sexualitate reprezinta un mod de reflectare a eului in intimitate. Spre deosebire de sex, cu care te nasti si pe care trebuie sa-l cunosti, sexualitatea este o acumulare progresiva multimodala, multifactoriala. Trebuie sa cunoastem anatomicul, fiziologicul, patologicul, psihologicul atat personal, cat si relational, modulat de varsta, cultura, economic, social etc. Insuficienta cunostintelor in problema duce la disfunctii personale si relationale, la precipitarea patologicului.

Uneori, de voie sau de nevoie, se folosesc medicamente din diferite clase, cu/fara prescriptie medicala, care sunt direct corelate cu disfunctia erectila. (Tabelul 2).
In aceasta situatie, modificarea dozei sau a clasei de medicamente de catre medicul curant poate ameliora net situatia, ducand la disparitia efectului nedorit.

Tratamentul de substitutie hormonala
In cazul unor deficiente hormonale dovedite (insuficienta androgenica si hipogonadism), se impune terapia de substitutie hormonala, care nu amelioreaza obligatoriu DE, facand necesara si aplicarea metodelor directe de tratament. Utilizarea acestei terapii nu este simpla; ea trebuie facuta de endocrinologi pentru a preintampina efectele secundare nedorite in cazul administrarii prelungite (cardiovasculare si legate de patologia prostatei).

TRATAMENT

Tratamentul direct
Tratamentul direct trebuie gradat in functie de motivatia pacientului si a partenerei sale, care trebuie s afie informati asupra optiunilor terapeutice existente si aplicabile, precum si asupra costurilor, beneficiilor si riscurilor terapiei.
Disfunctia erectila afecteaza calitatea vietii, dar nu este o afectiune care pune in pericol viata si, de aceea, pacientul trebuie informat si implicat activ in actul diagnostic si terapeutic de care va beneficia.

Prima masura ce trebuie luata de medicul curant este evaluarea cardiovasculara la un numar important de pacienti, deoarece aparitia DE este un semn de boala vasculara. In functie de rezultatul evaluarii, se face sau nu tratamentul DE.
O alta cerinta este evaluarea functiei sexuale a pacientului si a motivatiei partenerei, inainte de inceperea tratamentului.
Partenera poate fi, de la caz la caz, factor de succes sau de esec al terapiei. Ea trebuei informata si implicata, deoarece rezolvarea problemei se face in cuplu. Pacientii trebuie indrumati spre terapiile farmacologice dovedite eficiente prin studii temeinice, iar tratamentul pentrucare au optat va fi influentat de aceiasi factori care pot genera si problema, si anume factorii culturali, religiosi, sociali, economici etc. Tratamentul trebuie sa corespunda raportului de cost-eficienta si va fi indicat dupa contractul direct medi-pacient, si nu prin Internet. Tratamentul DE este cu caracter etic si trebuie nuantat.
Consilierea si educarea sexuala atat a individului, cat si a cuplului se adreseaza factorilor specifici psihologici si/sau interpersonali legati de comunicare, performanta, boala, esec, depresie, care pot avea impact negativ asupra sexualitatii.
Trebuie avuta permanent in vedere reeducarea si readaptarea functional in domeniul sexualitatii, datorita caracterului noninvaziv, insa eficienta si costul sunt variabile, iar personalul calificat este in general insuficient.

Tratamentul local
Tratamentul local este indicat pentru pacientii care nu au raspuns la terapia orala sau au contraindicatii ori reactii alergice (Tabelul 4).
De asemenea, preferinta pacientului este foarte importanta in alegerea terapiei pe care o va urma.
Injectiile intracavernoase sunt cunoscute mai demult si constau in injectarea intrapeniana a substantelor relaxante pe musculatura neteda cavernoasa (papaverina, fentolamina, alprostadil). Tratamentul este utilizat de un numar mare de pacienti, dar, din cauza reactiilor in special locale (durere, priapism, tesut cicatricial etc.), multi renunta la timp. Tratamentul este eficace, dar administrarea invaziva si pretul relativ crescut il fac sa fie numai optiunea a doua, dupa tratamentul farmacologic oral, non-hormonal.

Aplicarea intrauretrala de alpostadil (prostaglandina E1) este mai putin invaziva, dar si eficienta este mai mica, are efecte locale si sistemice, pret relativ ridicat si poate determina iritatia vaginala a partenerei.
Dispozitivele cu vacuum reprezinta optiunea terapeutica pentru pacientii ce au contraindicatii la tratamentul farmacologic sau care nu doresc acest tip de tratament. Erectia se obtine prin crearea ueni presiuni negative la nivel penian si este mentinuta prin aplicarea unei benzi elastice la baza penisului, cu efecte de garou. Efectele secundare sunt durerea peniana, petesii, senzatia de amorteala, ejacularea intarziata.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical urmareste scaderea intoarcerii venoase si cresterea fluxului arterial (prin revascularizari). Aplicarea acestei terapii se face numai dupa evaluarea clinica si paraclinica imatgistica invaziva.

Implanturile peniene reprezinta ultima optiune, prin utilizarea protezelor semirigide sau gonflabile. Protezarea este un tratament invaziv scump, ireversibil, de rezolvare pe termen lung. Dar jsi aici este necesara o indicatie terapeutica atenta. Esecurile nu sunt rare, prin complicatiile legate de material, metoda sau de infectie.

URMARIRE SI EVALUARE

Orice tratament trebuie sa fie obligatoriu urmarit si reevaluat la intervale regulate de timp, pentru modularea dozei, depistarea efectelor secundare sau chiar inlocuirea metodei terapeutice. Cu ocazia fiecarei vizite de reevaluare, se reia dialogul cu pacientu/cuplul, deoarece pot aparea noi probleme ce trebuie rezolvate in scopul ameliorarii rezultatului, deci si a calitatii vietii pacientului.
Cu ocazia reevaluarilor, se vor modula (la nevoie) alte tratamente concomitente si se va evalua statusul psihosocial, desfasurandu-se simultan si un proces activ de educatie sanitara.
Algoritmul terapeutic expus urmareste sa creeze pentru fiecare pacient o potentiala rezolvare - pentru redobandirea a ceea ce a pierdut partial sau total.
Drumul de la diagnostic la terapie nu este simplu, este mai degraba complicat si, de aceea, cred ca pacientii nostri au nevoie de atentie speciala pentru o problema speciala si - "PRIMUM NON NOCERE".


Tabelul 1 - Etapele parcurse in tratamentul disfunctiei erectile.

Metode directe de tratament
. consiliere si educare sexuala
. tratament oral
. tratament local
. tratament chirurgical
. urmarire si reevaluare

Tabelul 2 - Medicamente din diferite clase, folosite cu/fara prescriptie medicala, corelate cu disfunctia erectila

. antihipertensive
. psihotrope (antidepresive)
. antipsihotice
. antiaritmice
. antiandrogeni

Tabelul 3 - Actiuni principale ale tratamentului per os

Tratamentul per os actioneaza:
. central - agonistii dopaminergici
. central si periferic - alfa-blocantele
. periferic - inhibitorii fosfodiesterazei 5, precursorii NO
. ca inductor
. ca amplificator

Tabelul 4
. injectii intracavernoase
. aplicatii intrauretrale
. dispozitive cu vacuum